ANYAMA – AHOUABO LE …………………….

N° D’ADHESION : N°………………..MA

Nom : ………………………..……

Prénoms : …………….……………….

Date de naissance : ………………….………….

Lieu de naissance : ……………………………..

Profession : …..…………………………

Fonction : MEMBRE ACTIF

Adresse : ……………………….…….

Téléphone : ……………………………..

Domicile : ……………………………..

Adhésion : 10.000 F.CFA

LE TITULAIRE                                            PRESIDENT

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